第795章 破案
自家医院培养出来的天才医生，与有荣焉…… “结果最后竟然是腹膜后纤维化？” “很少见的疾病啊……” “我十多年前在协和进修的时候，跟当时的主任接诊过一例腹膜后纤维化……协和总共也就见过三四例，国内能查到文献的，大概也只有四五十例左右。” 众人都唏嘘不已。 罕见病还是得找许秋啊…… 排除皮肤瘀点，很多医生可能就止步于这里了。 但许秋却不一样，他根据病人的各种感染指标，继续从病历中寻找蛛丝马迹，最终找到了“便秘”二字，然后再反推ct，发现了增厚的腹膜后脂肪组织、纤维化等，从而确诊。 谁又能想到便秘竟然能提示这么多东西？ 而被影像科医生忽略的横结肠轻微梗阻，竟然是腹膜后纤维化带来的牵连反应…… 不过，在短暂的震惊后，主任们又重新端正了坐姿。 这次重点并不是腹腔后纤维化，相比之下，找到呼吸困难的主因，或许才是解决问题的关键。 “不是肺部感染……” “肝性脑病呢？” 呼吸科主任看着手里的片子，分析道：“病人有肝硬化，身体各项情况也不算好，是肝性脑病的高危人群。” 王平也点了点头。 有肝硬化，有诱发因素，就很有可能是肝性脑病引发的呼吸困难。 但肝胆科主任眉头紧锁地道：“太武断了，病人的血氨检测和脑电图都没查，没有足够的结论支持。” 他见过很多肝性脑病。 按照分级，1级时有轻度认知障碍，最高的4级肝性脑病才会出现昏迷。 但很多肝性脑病往往不是立刻就到4级的，而是从0级慢慢进展到最后，期间会出现各类表现，如扑翼样震颤、人格变化、定向障碍等等…… 病人突发意识丧失，之后又出现呼吸困难，尽管能用肝性脑病来解释，但发病过程不符合肝性脑病的进展性，大概率可以排除。 许秋点了点头，认可了肝胆科主任的看法。 术业有专攻…… 其他科室的医生对肝性脑病的理解不够深刻，从专业的角度来看，谢韵诗是肝性脑病的几率很小。 “许医生都说不是了，那就排除！” “对头对头，不是肝性脑病！” 主任们赶紧调转话头。 肝胆科主任脸都绿了……我分析了一大堆，你们全部都是一脸质疑的表情，许医生点个头你们就认错了！ 心内科医生思索良久道：“这么看来，那就是心脏问题了？” 临床上的呼吸困难，相当大一部分是急性心力衰竭。 许秋低声道：“急性心力衰竭，主要靠四个诊断条件：呼吸困难、b型利钠肽、心电图和超声心动图的表现。” 众人连忙看向病历，表情都有些惊喜。 完全符合！ “是急性心力衰竭！”心内科主任迫不及待地给出了结论。 只是，这只是引起呼吸困难的大方向，更细致的病因呢？ 是急性失代偿性心力衰竭，亦或是急性肺水肿、心源性休克，或者是孤立性右心心力衰竭？ “急性失代偿性心力衰竭有一个特点——发病时渐进性的，但病人病程进展迅速，可以排除。”心内科主任摇头。 另一位心内科的医生也道：“急性肺水肿虽然是迅速发病，但病人一般存在后负荷增加、左心室功能舒张功能障碍和瓣膜病，谢韵诗虽然有二尖瓣、三尖瓣的轻度关闭不全，却不足以作为急性肺水肿的发病要素。也能排除。” “心源性休克？”呼吸科的医生感到有些头疼。 如果是心源性休克，那问题就非常严重了，这种病一般与急性冠脉综合征、心包填塞、爆发性心肌炎等有关，有一个算一个全是能随时置人于死地的急重症。 “不，不是。”许秋调出了一张片子。 他缓缓地道：“心源性休克的病人，通常都有严重心功能不全，但病人还年轻，心脏功能虽然不如同龄人，但远不到严重心衰的地步。” “那……”急诊科的王平主任脸色微变。 不是心源性休克的话，那大概率就是孤立性右心衰竭了。 急性肺栓塞是孤立性右心衰竭的常见原因之一，如果是肺栓塞引起的，那这时候再去抢救可能已经来不及了…… 许秋平静地道：“的确是孤立性右心衰竭，好消息是，与急性肺栓塞无关，真正的病因在于肺动脉高压。” 肺动脉高压引起孤立性右心衰竭、导致急性心力衰竭，最后致使病人昏迷，并且出现呼吸困难的症状…… 一环又一环，联系得极为紧密。 众人震惊不已。 但医生的缜密思维还是让他们察觉到了一丝不对劲的地方。 心内科主任率先质疑道：“但是，病人的肺动脉高压从何而来？” 肺动脉高压的原因很多，其中急性肺栓塞是重要的致病因素。 但这一点很好排除，做个肺动脉增强ct就能一清二楚。 当然，还有一个最简单的排除法——病人到现在还活得好好的，大概率也不是半小时就能致死的肺栓塞了。 那么就只剩下两个方面的原因。 肺部疾病，以及心脏疾病。 前者做动脉血气、靠胸部ct就能诊断，顶天了就是一个cpet。 后者心脏，已经靠心脏彩超、心电图等给出了诊断。 各项结果早就出来了，事实证明病人没有严重的肺部疾病，更没有能引起肺动脉高压的心脏疾病…… 这种情况下，肺动脉高压又是从何而来？ 在场的人都陷入了沉思之中。 许秋之前的诊断逻辑都非常严密，可以说是挑不出任何毛病。 唯一的缺陷就在于——无法解释肺动脉高压从何而来！ “要不做一个心导管检查？”有人建议道。 心导管检查是有创性检查，需要在病人的腿部股静脉处插入一根可以测试压力的导管，临床上一般很少使用。 但它也是测试肺动脉压力最直观的手段，同样也是金标准。 就和血压计一样，心导管检查也能直接测出肺动脉的压力，是不是肺动脉高压，一目了然。 许秋没有理会这些建议，他调出了谢韵诗的病人。 这一刻，会议室都安静了下来。